ご予約後にこちらのシートをご記入のうえ、送信してください。
わかる範囲で構いません。情報が多いほど、初回から深い評価が可能になります。
ご記入ありがとうございます。
内容を確認のうえ、2営業日以内にご連絡いたします。
血液検査データや画像などをお持ちの方は、
LINEまたはメールにてご送付ください。
検査データ・画像はこのフォームでは送信できません。送信後、LINEまたはメールにてご送付ください。
データが多いほど、初回から深い分析が可能になります。わかる範囲で構いません。
送信後、2営業日以内にご連絡いたします。