Kampo Initial Intake — Four Examinations

漢方初診シート（四診）

ご予約後にこちらのシートをご記入のうえ、送信してください。
わかる範囲で構いません。情報が多いほど、より深い診断が可能になります。

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送信が完了しました

ご記入ありがとうございます。
内容を確認のうえ、2営業日以内にご連絡いたします。

LINEをご連絡先に選ばれた方は、お名前と「漢方初診希望」の一言をLINEにてお送りください。

すべての項目はわかる範囲で構いません。記入後「送信する」ボタンを押してください。
01 基本情報Basic Info
02 今回の受診についてChief Complaint
03 最近の様子Current Condition
04 体質診断チェックシートConstitution Assessment

当てはまると思うものにチェックしてください（複数可）。

気虚（ききょ）0

エネルギー不足タイプ

気滞（きたい）0

気の流れが停滞するタイプ

血虚（けっきょ）0

血が不足するタイプ

瘀血（おけつ）0

血の巡りが悪いタイプ

陰虚（いんきょ）0

潤い不足・熱こもりタイプ

痰湿（たんしつ）0

水分代謝が滞るタイプ

陽虚（ようきょ）0

温め機能が低下するタイプ

実熱（じつねつ）0

熱が過剰なタイプ

05 写真・動画についてPhoto / Video

以下の写真・動画があると診断の精度が上がります。送信後にLINEまたはメールにてご送付ください。

  • 舌の写真（口を開けた状態・自然光で）
  • 眼の写真（白眼・眼球表面が見えるもの）
  • 気になる症状の部位（皮膚・耳など）
  • 歩行・動作の動画（跛行・ふらつきなどがある場合）
  • 血液検査・他院の検査結果（データあれば）
06 その他・ご質問Other / Questions

送信後、内容の確認のため2営業日以内にご連絡いたします。